כיצד נקבעת נכות רפואית במוסד לביטוח לאומי? מהם הכללים לקביעת גובה אחוז הנכות? מהי ועדה רפואית במוסד לביטוח לאומי? ממה היא מורכבת ומהי הפרוצדרורה של הליך הוועדה הרפואית?
א. כיצד נקבעת דרגת נכות במוסד לביטוח לאומי:
הוועדות הרפואיות במוסד לביטוח לאומי נדרשות לקבוע מהי גובה דרגת הנכות ממנה סובל אותו מבוטח שעומד בפניה. על מנת שהוועדה תקבע את אחוזי הנכות הרפואית לאור חומרת פגיעתו של המבוטח ומצבו הרפואי הותקנו תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה)
, תשט"ז-1956 המוגדרות "ספר ליקויים" אשר בהן מופיעה כל פגימה ופגימה ומהי דרגת הנכות שלה.
כך למשל, בפגיעות בעמוד שדרה, נקבעו מספר תקנות המתייחסות לאופן קביעת גובה הנכות ובתוך כך תקנה 37 אשר קובעת כדלקמן בגין פגיעה בצוואר ו/או בגב:
37(5) עמוד שדרה צווארי:
הגבלת תנועות בעמוד השדרה הצוארי (SPINE CERVICAL)
א. בצורה קלה %10
ב. בצורה בינונית %20
ג בצורה קשה %30
37(7) עמוד שדרה מותני:
הגבלת התנועות בעמוד השדרה המתני (SPINE LUMBAR):
(א) בצורה קלה %10
(ב) בצורה בינונית %20
(ג) בצורה קשה %30.
כך גם נקבע בסעיף 41(1)(4) וסעיף 42(1) העוסקים בפגיעות כתף ובתוך כך הגבלות בתנועה קרע ברצועה וכיוצ"ב:
41(1)(4) הגבלת התנועות בפרק הכתף ימין שמאל
(א) מעל לגובה השכם 0% 0%
(ב) עד לגובה השכם 15% 15%
(ג) עד 45 מהגוף או הגבלה ניכרת בסיבוב כלפי חוץ או פנימה 25% 25%
(ד) עד 30 מהגוף 35% 35%
42 (1) פציעת שרירי הכתף
(ד) SUPRASPINATUS, INFRASPINATUS TERES MINOR, SUBSCAPULARIS CORACOBRACHIALIS
ימין שמאל
(א) בצורה בינונית 10% 10%
(ב) בצורה ניכרת 20% 10%
(ג) בצורה קשה 30% 20%
נקודה חשובה, בהתאם לתקנות כאמור, קיים הבדל נוסף שנבדק על ידי הוועדה הרפואית בקביעת דרגת הנכות והוא בשאלה האם מדובר ביד הדומיננטית של המבוטח או לא, שכן הנכות גבוהה יותר במצב בו המדובר ביד הדומיננטית.
מצ"ב קישור לספר התקנות של המוסד לאומי:
ב. ועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי:
מהי ועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי והאם ניתן להיערך אליה?
מהלך הוועדה:
ניתן לחלק את מהלך הוועדה לשלושה שלבים - זיהוי והיכרות, תלונות של המבוטח ובדיקתו הרפואית:
שלב ראשון: כניסת המבוטח לחדר הוועדה, לרוב יהיו נוכחים בחדר הוועדה רופא/ה בתחום הוועדה ופקיד/ה מטעם המוסד לביטוח לאומי אשר אחראים על רישום הפרוטוקול לרבות תלונותיו של המבוטח וממצאי בדיקתו הרפואית. בעת כניסת המבוטח לחדר הוועדה הוא יידרש להציג תעודה מזהה ולרוב יתבקש להשיב על מספר שאלות כלליות כגון האם שב לעבודה? האם מטופל אצל רופא בתחום הפגיעה וכיוצ"ב.
שלב שני: לאחר ההליך כאמור, נדרש המבוטח להסביר את תלונותיו בפני הוועדה הרפואית תוך הפנייתה לרשומה הרפואית ובדיקות ההדמיה המלמדות על הפגיעה ממנה הוא סובל.
שלב שלישי: בשלב האחרון, יעבור המבוטח בדיקה על ידי רופא הוועדה לצורך אבחון מצבו הרפואי ולמעשה קביעת דרגת הנכות ואחוזי הנכות שלו. לאחר הבדיקה הרפואית יוסבר למבוטח כי הבדיקה הסתיימה וכי התשובות יועברו אליו בהמשך (התוצאות אינן מתקבלות באותו יום).
האם ניתן להיערך לקראת הוועדה הרפואית?
התשובה היא כן ואף מומלץ מאוד.
ראשית, כפי שנכתב כאמור, הוועדה הרפואית בוחנת את נכותו הרפואית של המבוטח בהתאם לספר הליקויים והמבחנים שנקבעו בגין כל פגיעה
ופגיעה. כנגזרת מכך, מבוטח שזומן לוועדה רפואית ומברר מהו תחום הוועדה אליה זומן יכול למקד את טענותיו בהתאם למסמכים המצביעים על אחוזי הנכות בהתאם לספר הליקויים. כך למשל, מבוטח שזומן לוועדה רפואית בתחום האורתופדיה, יכין את טענותיו הרפואיות מהם הוא סובל בתחום זה לרבות המסמכים והבדיקות שהוא מבקש להפנות את הוועדה הרפואית ולפעמים אף בהתאם לדרישת סעיף בליקוי בגין אותה פגיעה. הדבר נשמע ברור, אך לא אחת מבוטחים רבים מגיעים בפני הוועדות הרפואיות וכשהם נשאלים לגבי התלונות הרפואיות, הם מפרטים אודות בעיות רפואיות (ולפעמים בצדק) אשר באותה עת מפריעות להם אך לרוב אינם בתחום הוועדה הרפואית והיא מנועה מלדון בהם.
יצוין, כי הדבר מקבל חשיבות יתרה כאשר המדובר בוועדה רפואית לנפגעי עבודה אשר הוועדה מעבר לתחום מומחיותה (אורתופדיה, נוירולוגיה, פנימאי, כירורגיה וכיוצ"ב) נדרשת לדון באותם פגיעות ספציפיות שהוכרו על ידי פקיד התביעות במוסד לביטוח לאומי. לכן, עדיף לרוב תחילה לברר את תחום הוועדה, הפגיעות הספציפיות שעומדות שנדרשת הוועדה הרפואית לדון בהם ובהתאם לכך הכנת הרשומה הרפואית הספציפית, בדיקות העזר הרלוונטיות (CT, US, MRI וכיוצ"ב).
חדר הוועדה הרפואית:
ועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי לרוב מתקיימת על ידי בדיקה של רופא אחד בתחום הפגיעה הנדרשת בדיקה ("ועדה מדרג ראשון") או על ידי שלושה רופאים כאשר מדובר בוועדה רפואית לערעורים.