מבוטח עומד בפני ועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי אשר קבעה את דרגת הנכות ממנה הוא סובל, אך כעבור פרק זמן הוא מרגיש שינוי ו/או החמרה במצבו הרפואי ועולה השאלה האם הוא יכול למצות את זכויותיו בתביעה נוספת מול המוסד לביטוח ו/או האם מדובר בקביעה סופית שאיננה מאפשרת פתיחת התיק מחדש?
ראשית נציין, כי מבוטח שנקבעה לו דרגת נכות על ידי ועדה רפואית, יכול לשוב למוסד לביטוח לאומי ולבקש לבחון את מצבו הרפואי וגובה דרגת נכותו בשנית.
על מנת שהמוסד לאומי יבחן את מצבו הרפואי של המבוטח בשנית על ידי ועדה רפואית מטעמו, על המבוטח להגיש תביעה להחמרת מצב (ב"ל 228) וכן לעמוד במספר תנאים כפי שיפורטו.
שלושת התנאים להגשת תביעה להחמרת מצב:
חלפו שישה חודשים ממועד הוועדה הרפואית האחרונה שבדקה את המבוטח.
למבוטח קיימת החמרה במצבו הרפואי ביחס לממצאי הוועדה הרפואית האחרונה שבה הוא נבדק כפי שיפורט.
ניתן אישור להחמרת מצב על ידי רופא מטעם הקופה.
דרך פתיחת ההליך והפרוצדורה מול המוסד לביטוח לאומי בעת החמרת מצב:
תקנה 36 לתקנות הביטוח לאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז 1956, נקבע כדלקמן:
בהתאם לאמור, בחלוף שישה חודשים ממועד הבדיקה האחרונה שנערכה למבוטח על ידי המוסד לביטוח לאומי, הוא יכול להגיש בקשה להחמרת מצב בהתאם לתקנה 36 עם טופס התביעה ולבקש להיבדק מחדש על ידי הוועדה הרפואית.
על פניו, בהתאם לתקנה המוסד לביטוח היה צריך "לקרוס" בשל בדיקות חוזרות ונשנות בכל שישה חודשים ממועד הוועדה האחרונה שנבדק המבוטח, אך כפי שיצוין ועל מנת למנוע בדיקות חוזרות ונשנות לחינם, נקבעו מספר מסננות רפואיות שעל המבוטח לעבור בטרם הוא יזומן לוועדה רפואית מחדש ונדגים.
מקרה בוחן:
נסיבות המקרה: מבוטח נבדק על ידי ועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי אשר קבעה כי הוא סובל מנכות בשיעור 10% בגין הגבלה קלה בתנועות עמוד שדרה מותני בהתאם לסעיף 37(7)א לתקנות ו0% נכות בגין פגיעה בשורש כף היד בהתאם לתקנה 41(10)א'.
החמרת מצב: לאחר הבדיקה של הוועדה הרפואית כאמור, החל המבוטח להרגיש החמרה במצבו הרפואי (בין אם בעמוד השדרה ו/או בשורש בכף היד) ובתוך כך בתנועות אותן הוא מסוגל לבצע עם הגב ו/או תחושה של פגיעה נוירולוגית המקרינה לרגליים וכיוצ"ב.
תהליך הגשת הבקשה וקבלת אישור לתביעה: כפי שצוין, על מנת למנוע הצפה של המוסד לביטוח לאומי בבדיקות חוזרות ונשנות על ידי מבוטחים, נקבע כי בטרם פניית המבוטח למוסד לביטוח לאומי, עליו להמציא אישור על החמרת מצב מהקופה שבה הוא חבר על ידי רופא שהוסמך לכך.
על מנת לסייע לרופא כאמור לתת למבוטח את האישור הנדרש למוסד לביטוח לאומי, מומלץ להביא למועד הבדיקה את הפרוטוקול האחרון של הוועדה הרפואית שבדקה את המבוטח וכן רשומה רפואית מעודכנת המלמדת על החמרה במצבו הרפואית לרבות תוצאות בדיקות הדמיה מעודכנות ובתוך כך CT, MRI ובדיקת EMG.
נציין, כי בעת הגשת החמרת מצב למוסד לביטוח לאומי לא נדרש אישור של מעביד ו/או מסמכים פרוצדורליים כפי שנדרש בתביעה לדמי פגיעה ודי באישור של הרופא כאמור בכדי לעמוד בפני ועדה רפואית מחודשת מטעם המוסד לביטוח.
עוד נדגיש, כי בטרם פתיחת הליך להחמרת מצב לפי תקנה 36, יש לשים לב גם לתקנה 37 לתקנות המוסד לביטוח. בהתאם לתקנה 37, עניינו של המבוטח יכול להיבדק מחדש גם לפי בקשת המוסד לביטוח לאומי בין היתר ככל ויש הטבה ו/או החמרה במצבו ומשכך בטרם הגשת ההליך יש לבחון את נסיבות התיק והנכויות שנקבעו למבוטח בוועדה האחרונה אל מול מצבו הרפואי נכון לאותו מועד.