ארבעת המבחנים בקצבת נכות כללית

קצבת נכות כללית מיועדת לרוב למבוטחים הסובלים מפגיעה גופנית אשר מונעת מהם להשתלב במעגל העבודה. כיום מוגדרים ארבעה מבחנים אותם בוחן המוסד לביטוח לאומי בעת הגשת התביעה ובהם הגיל של המבוטח, גובה הכנסותיו, דרגת הנכות ממנה הוא סובל ודרגת האי כושר.

שני המבחנים האחרונים (גובה דרגת הנכות ודרגת האי כושר) הם לרוב המבחנים המונעים זכאות לקצבה במוסד לביטוח לאומי ונרחיב בהם.

תנאי ראשון: גיל ותושבות

תושב ישראל, בין הגילאים 18 שנים ועד לגיל הפרישה (למעט חריגים).

המוסד לביטוח לאומי מתחם בקצבה זו, את אותם המבוטחים אשר נמצאים בגילאי מעגל העבודה ולאור מצבם הרפואי כפי שיפורט, נמנעת מהם היכולת לעבוד באופן זמני ו/או קבוע.

נציין, כי קיימות קצבאות שונות לאנשים מתחת לגיל 18 או מעל גיל פרישה.

תנאי שני: גובה הכנסות מעבודה

אינו עובד או הכנסתו כשכיר או כעצמאי נמוכה מ-60% מהשכר הממוצע ( 6,331 ₪ לערך).

כאמור, קצבת נכות כללית מיועדת להשלים ו/או להעניק הכנסה למבוטחים אשר בשל מצבם הרפואי אינם יכולים להשתלב במעגל העבודה. יצוין, כי לרוב קיים מתח בין הרצון של המבוטח להשתלב במעגל העבודה לבין עמידה בתנאי גובה הכנסות ומניעת קבלת שכר מעל למוגדר בתקנות, שכן בשעה שהמבוטח חוצה את הרף שהוגדר כמבחן הכנסה, המוסד לביטוח לאומי יכול להודיע לו כי הוא איננו עומד בזכאות הקצבה.

בשל המתח כאמור, לאורך השנים יושמו מספר פתרונות אשר יכולים לשלב את המבוטחים מצד אחד למעגל העבודה ומצד שני לא להפסיק לקבל את קצבת נכות כללית וכיום קיימות מדרגות הכנסה ולפיהן גם מבוטח שמשתלב במעגל העבודה יקבל את קצבת נכות כללית באופן מלא ו/או חלקי וגם את ההכנסה ממקום עבודתו.

יצוין, כי קיימת החרגה לנשים שאינן עובדות במשך תקופה ארוכה והמוסד לביטוח לאומי בוחן את תנאי זכאותן לפי מבחנים שונים מאלו המפורטים כאן.

תנאי שלישי: דרגת נכות רפואית

למבוטח נקבעה דרגת נכות רפואית מצטברת בשיעור 60% לפחות, או נכות רפואית מצטברת בשיעור 40% עם ליקוי אחד שבגינו נקבעה לו נכות בשיעור של 25% לפחות.

נציין, כי חישוב גובה הנכות הרפואית במוסד לביטוח לאומי מתבצע בשיטת שקלול הנכויות ולא חיבור של אחוזי הנכויות השונים ונסביר באמצעות שתי דוגמאות, האחת שקלול גובה נכויות שחוצה את רף 60% שנקבע בתקנות והשנית מצב בו למבוטח יש 40% נכות משוקללת עם פגיעה אחת לפחות בשיעור 25% נכות:

א. נכות רפואית משקוללת מעל 60%:

1. 10% נכות אורתופדית (כתף)

2. 20% נכות אורתופדית (עמוד שדרה צווארי),

3. 20% נכות רפואית אורתופדית (עמוד שדרה מותני)

4. 20% בגין נכות נוירולוגית (סחרחורות),

5. 20% בגין נכות בתחום הפנימאי (השמנת יתר).

במקרה זה הנכות המשוקללת של המבוטח איננה בשיעור 90% בחישוב סך הנכויות, אלא גובה הנכות המשוקללת בהתאם לתקנות המוסד לביטוח לאומי הינה: 64% - המבוטח עובר את התנאי של 60% נכות רפואית ותביעתו תעבור לבדיקת דרגת האי כושר כפי שיפורט וההשפעה על היכולת להשתלב במעגל העבודה.

ב. נכות רפואית משקוללת מעל 40% עם ליקוי אחד של 25% לפחות:

1. 10% נכות אורתופדית (כתף)

2. 25% נכות אורתופדית (עמוד שדרה צווארי),

3. 20% נכות רפואית אורתופדית (עמוד שדרה מותני).

בניגוד למצב הקודם, בשעה שנקבע ליקוי אחד עם נכות בשיעור 25% גובה הנכות המשוללת משתנה לגמרי והמוטח יעמוד בתנאי הנכות הרפואית. במצב האמור, הנכות המשוקללת של המבוטח איננה בשיעור 55% בחישוב סך הנכויות אלא גובה הנכות המשוקללת בהתאם לתקנות המוסד לביטוח לאומי הינה: 46% - המבוטח עובר את התנאי של 40% נכות רפואית עם ליקוי אחד של נכות בשיעור 25% ותביעתו תעבור לבדיקת דרגת האי כושר כפי שיפורט וההשפעה על היכולת להשתלב במעגל העבודה.

תנאי רביעי: דרגת אי-כושר

בעקבות הנכות הרפואית קיימת פגיעה במסוגלות לעבוד או היכולת להשתכר ב-50% לפחות, ונקבעה דרגת אי כושר באחד מהשיעורים האלה: 60%, 65%, 74% או 100%.

גם כאשר המבוטח עומד בשלושת התנאים כאמור, הוא נדרש לעמוד במבחן הרביעי ואולי המבחן העיקרי ביותר המוגדר כ"דרגת אי כושר" ונסביר.

מבוטח שעמד כאמור דרגת הנכות הנדרשת בקצבת נכות כללית, התיק שלו מועבר לרוב לטיפול פקידת שיקום, אשר בוחנת את הנסיבות והפרטים הספציפיים של אותו מבוטח ובתוך כך הגיל שלו, ההשפעה של הליקוי הרפואי ממנו הוא סובל על היכולת להשתלב במעגל העבודה, השכלתו ואופי עבודתו לאורך שנות עבודתו וכיצד כלל הנתונים כאלו משפיעים על יכולתו להשתלב במעגל העבודה.

כך למשל, יכולים להיות מצבים ששני מבוטחים עומדים בפני המוסד לביטוח ולשניהם יקבעו את אותם אחוזי נכות בגין אותם פגיעות גופניות, אך בעוד נתוניו האישיים של המבוטח יקבעו כי הוא איבד את כושרו לעבוד וזכאותו לקצבת נכות כללית, לאחר הנתונים האישיים יכולים לקבוע כי לא נגרמה פגיעה ביכולת שלו למצוא עבודה וכנגזרת מכך שלילת תביעתו מול המוסד לביטוח לאומי.

עוד נציין, כי בשל המהות של קצבה זו, נקבעו מספר ליקויים המוגדרים מוגדרים כ"סעיפים מנופים". סעיפים אלו אינם משפיעים על כושר עבודתו של המבוטח וכי גם אם יקבעו בגינם אחוזי נכות הם לא יחושבו בסך הכולל של גובה דרגת הנכות לעניין קצבת נכות כללית.