ממה בנוי שווי התיק וכמה גובה הפיצוי

מבוטח ו/או תובע עובר תאונה ועולה מיד השאלה מהן הזכויות ו/או גובה הפיצוי הנובע מאותה פגיעה?

גובה הנזק ו/או הפיצוי מורכב ומחושב לרוב למספר תתי סוגי נזקים כגון הוצאות רפואיות, אובדן שכר עבודה, כאבי וסבל, פיצוי בגין סוג הפגיעה שנגרמה כתוצאה מהתאונה כגון שבר או כוויה, פיצוי בגין הנכות הקבועה ו/או הזמנית שנגרמה מהתאונה וכעת עולה השאלה מהם הנזקים המכוסים ו/או ברי פיצוי וממי ניתן לקבל כל אחד מרכיבי הנזק כאמור.

כך למשל, גובה הפיצוי המשולם על ידי המוסד לביטוח לאומי לא תמיד זהה לגובה הפיצוי המשולם על ידי חברת ביטוח המכסה את המבוטח בפוליסה. כך גם הפיצוי שיתקבל על ידי גוף ממשלתי הנתבע בשל חבות לרשלנות ממפגע לא תמיד יהיה זהה לאותם רכיבי פיצוי שיתקבל מהמוסד לביטוח בגין אותה התאונה.

אז מהו הפיצוי שנדרוש מאותו גוף שאחראי לתאונה?

מצורפת טבלה המפרטת את עיקרי רכיבי הנזק ו/או הפיצוי המשולם ו/או לא משולם בכל אחד מסוגי התאונות והגוף הנתבע באותם נסיבות (ירוק = פיצוי כתום= לרוב אינו משולם):

מקרה בוחן:

נסיבות: מבוטח נפגע בתאונת דרכים אשר כתוצאה ממנה נגרם לו שבר ביד ימין.

סוג הכיסוי: למבוטח קיימת לו פוליסת תאונות אישיות, מהם הנזקים שהוא זכאי לקבל כתוצאה מהתאונה ועל ידי מי הם משולמים?

רכיבי הפיצוי: ראשית במצב של תאונת דרכים ופוליסה אישית לרוב המבוטח זכאי לקבל פיצוי כפול הן מחברת הביטוח שמבטחת אותו בפוליסת חובה והן מחברת הביטוח המבטחת אותו בפוליסה אישית.

אז מה רכיבי הפיצוי הצפויים בתביעת הפוליסה האישית:

1. פיצוי בגין עצם האבחנה של השבר

2. פיצוי בגין הוצאות רפואיות

3. נכויות זמניות ואובדן כושר עבודה ( בחלק מהפוליסות האישיות קיים רכיב נפרד)

4. נכות קבועה ככל ותתגבש לאחר השבר ביד.

מהם רכיבי הפיצוי שאינם משולמים בתביעת הפוליסה:

1. כאב וסבל.

אשם תורם וחבות?:

ברוב הפוליסות אין הפחתה של פיצוי בגין אשם תורם של המבוטח והוא לא נדרש להוכיח כי הייתה רשלנות שגרמה לפגיעה שנגרמה לו. על המבוטח להוכיח כי התאונה נכנסת להגדרת "תאונה" בפוליסה וכי היא איננה נכנסת לרשימת החריגים המופיעה בפוליסה.

יודגש, כי בכל פוליסה יש כיסויים שונים, רכיבי פיצוי שונים וכן חריגים והגדרות שונות ועל מנת לבחון כל מקרה לגופו יש צורך לקבל העתק של כלל המסמכים מחברת הביטוח לצורך בחינת הפיצוי המלא.

רכיבי הפיצוי הצפויים בתביעה של תאונת הדרכים:

1. כאב וסבל

2. פיצוי בגין הוצאות רפואיות

3. נכויות זמניות (אובדן כושר עבודה)

4. נכות קבועה ככל ותתגבש לאחר השבר ביד.

מהם רכיבי הפיצוי שאינם משולמים בתביעת הפוליסה:

1. פיצוי בגין עצם האבחנה של השבר.

אשם תורם וחבות?:

גם בתביעה זו, במרבית המקרים המדובר באחריות מוחלטת ואין שאלה של הורדת גובה הפיצוי בגין אשם תורם של המבוטח ואין עליו להוכיח רשלנות בכדי לקבל את הפיצוי בגין הנזקים שנגרמו לו.

לסיכום:

רכיבי הפיצוי המשולמים יכולים להיות שונים בגין כל מעטפת אליה נכנסת התביעה. כך קיימים תשלומים שמשולמים רק על ידי חברת ביטוח המבטחת בגין פוליסה אישית וחלק מהרכיבים שאינם משולמים על ידי חברת הביטוח המבטחת בפוליסת החובה.

אין ספק כי קיים עיוות בחלק מהמקרים כך שמבוטחים אשר נפגעו באותה פגיעה כגון שבר ביד יכולים להגיע לפיצוי שונה בהתאם לגוף הנתבע וההליך המוגש בנסיבות הספציפיות.